メールによる自死遺族のわかちあいと相談-ご相談フォーム- 下記へご相談内容を入力してください。(＊は入力必須です。) 下記の内容で送信します。よろしければ「送信」を押してください。 返信先メールアドレス＊ 返信先メールアドレス(確認用)＊※コピー＆ペースト禁止 お名前＊ (お返事を書く時に、呼びかけるお名前です。イニシアルやニックネーム可) ご自身の思いや相談したいことなどを入力してください。文字数の制限はありません。＊ メール受信直後に、受領のお知らせを返信ご希望のアドレス宛てにお送りします。この返信がない場合には何らかの理由でこちらにメールが届いていない可能性がありますので、通信環境や、メールアドレスをご確認の上、相談メールを再送信してください。 概ね10日以内に、スタッフよりお返事をお送りいたします。 下記項目をお知らせくださいますと、スタッフがお返事する際に助けになるかもしれません。 記入必須ではありませんので、ご無理のないところでお寄せください。 どなたを亡くされましたか 親 配偶者 子ども きょうだい 友人･知人 その他 (下に記入してください) いつごろですか 年 月 または 年 ヶ月前 あなたの年齢 選択してください 10代未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上 お住まい 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 ご相談は初めてですか 初めて 2回目以降
