身近な人を亡くした若者の集い -参加申込フォーム- 下記へ必要事項を入力してください。(*は入力必須です。) いただいた個人情報は、「身近な人を亡くした若者のつどい」案内以外の目的には使用せず大切に扱うことをお約束します。 お申込み前に、必ず「身近な人を亡くした若者のつどい」の注意事項をお読みいただき、内容に同意いただいた上でお申込みをお願いします。 下記の内容で送信します。よろしければ「送信」を押してください。 同意確認* 注意事項に同意いただけましたか? 同意する (チェックを入れて下さい) 開催日* お名前(ニックネーム可)* お名前(ふりがな)* 電話番号* - - メールアドレス* メールアドレス(確認)* 年代* 選択してください 10代 20代 30代 備考(参加のきっかけなど)